Accueil extrascolaire centralisé du mercredi

Votre adresse courriel (Requis)

Noms des parents Le premier nom renseigné sera la personne qui viendra chercher son/ses enfant(s) à l'accueil extrascolaire.

Nom (parent 1): (Requis)

Prénom : (Requis)

Nom (parent 2) :

Prénom :

N° de GSM : (Requis)

Date : (Requis) Indiquez la date du mercredi retenu

Année / Mois / Jour

Autoriser une autre personne à reprendre votre/vos enfant(s) ! Cette option est possible si toutes les conditions règlementaires sont respectées.

Nom (personne autorisée):

Prénom :

N° de GSM :

École : (Requis) Précisez quelle école fréquente votre/vos enfant(s)

Mon/mes enfant(s) ira(ont) à l'accueil extrascolaire à Profondeville avec le car : (Requis)

Oui
Non

Nom de l'enfant (1) : (Requis)

Prénom de l'enfant : (Requis)

Si vous avez d'autres enfants dans la même école que vous désirez confier à l'accueil extrascolaire, merci de compléter :

Nom de l'enfant (2):

Prénom de l'enfant :

Nom de l'enfant (3):

Prénom de l'enfant :

Informations complémentaires :

Nom du médecin traitant : (Requis)

N° de téléphone ou GSM :

Commentaires (Requis) Indiquez ici toute information ou remarque concernant votre ou vos enfants(s): allergie, médicament à prendre, ... Sinon indiquez "Néant"

Je n'oublie pas de prévenir l'établissement scolaire de mon/mes enfant(s)que ce(s) dernier(s)ira(ont) à l'accueil du mercredi. Je n'oublie pas le dîner et les collations de mon/mes enfant(s)!

Combien font 2+2 ? (Requis) Sécurité

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