La mise en ordre de mutuelle

Qu’est-ce qu’une mutuelle ?

Une mutuelle est un organisme auquel vous devez vous affilier. La mutuelle joue 3 rôles :

elle rembourse, en tout ou en partie, les soins de santé (Voir rubrique 4 « Qu’entend-on par remboursement des soins de santé ? ») ;
elle paie des indemnités en cas d’incapacité de travail (Voir rubrique 5 « Qu’entend-on par indemnités en cas d’incapacité de travail ? ») ;
elle vous informe et répond aux questions que vous vous posez en matière de santé.

Il existe plusieurs mutuelles auxquelles vous pouvez vous affilier selon votre choix :

les mutualités chrétiennes, les mutualités libérales, les mutualités libres, les mutualités neutres et les mutualités socialistes ;
la CAAMI (Caisse Auxiliaire d’Assurance Maladie-Invalidité) ;
la caisse des soins de santé de la Société Nationale des Chemins de fer Belges (uniquement pour les travailleurs de la SNCB ainsi que pour les pensionnés de ce secteur).

Qu’est-ce que la mise en ordre de mutuelle ?

Toute personne doit être affiliée à une mutuelle. Pourquoi ? Pour pouvoir bénéficier du remboursement des soins de santé (en cas de maladie ou d’hospitalisation) et du paiement d’indemnités en cas d’incapacité de travail.

Si vous n’êtes pas affilié à une mutuelle (ou que vous n’êtes pas en ordre de cotisations) et que le CPAS vous aide d’une manière quelconque, il aura l’obligation de vous affilier à la mutuelle de votre choix (ou de régulariser vos cotisations). Ainsi, c’est le CPAS qui vous aidera à vous mettre en ordre de mutuelle, soit en vous affiliant, soit en régularisant votre situation auprès de votre mutuelle si vous n’étiez plus en ordre.

(Voir rubrique 13 « Quel est le rôle du CPAS dans la mise en ordre de mutuelle ? »)

(Voir rubrique 14 « Comment le CPAS va-t-il m’aider à me mettre en ordre de mutuelle ? »)

4. Qu’entend-on par « remboursement des soins de santé »?

La mutuelle rembourse à ses affiliés tout ou partie des soins de santé. Par soins de santé, on entend : les visites et les consultations chez le médecin ou chez le dentiste, les examens médicaux, les frais d’hospitalisation, les médicaments, etc.

Attention ! Tous les soins de santé ne sont pas remboursables. Ceux qui le sont figurent sur une liste officielle appelée « nomenclature ». Cette liste est très complexe. C’est pourquoi vous aurez plus vite fait de demander à votre médecin ou à votre mutuelle quel soin de santé est remboursable et de combien.

Qu’entend-on par « indemnités en cas d’incapacité de travail »?

La mutuelle verse à ses affiliés des indemnités s’ils sont en incapacité de travail suite à une maladie ou à un accident de la vie privée, ou suite à une maternité. Cette indemnité permet de remplacer la rémunération que vous ne gagnez plus momentanément. Cela vous permet de continuer à vivre normalement.

Qui peut / doit s’affilier à une mutuelle ?

Toute personne doit être affiliée à une mutuelle. Cependant, pour pouvoir être affilié à une mutuelle, il faut nécessairement avoir une adresse, c’est-à-dire avoir une inscription dans le registre national (que ce soit celui de la population, des étrangers ou d’attente). Une adresse de référence satisfait à cette condition.

Comment faire pour s’affilier à une mutuelle ?

Vous devez vous rendre dans la mutuelle de votre choix et y faire une demande d’affiliation. Vous devez compléter minutieusement un document d’inscription et le signer. Vous devez aussi fournir des pièces requises par la mutuelle.

La mutuelle vous remettra un accusé de réception. Dans le courant du mois suivant la réception de cet accusé, la mutuelle vous dira si elle accepte ou non votre demande d’affiliation.

Une fois affilié(e) à une mutuelle, dois-je payer des cotisations ?

Oui. L’affiliation à une mutuelle n’est valable que si des cotisations sont payées. Ces cotisations sont trimestrielles. Cependant, tout le monde ne paie pas la même chose. Il existe plusieurs catégories de cotisations suivant votre niveau de revenus et votre situation personnelle.

Certaines personnes sont même dispensées de payer des cotisations. C’est le cas si vous êtes, notamment :

bénéficiaire du revenu d’intégration sociale (RIS) ;
bénéficiaire de l’aide sociale équivalente au revenu d’intégration sociale (ERIS) ;
bénéficiaire de la garantie de revenus aux personnes âgées (GRAPA) ;
etc.

Pour plus d’informations et de précisions, contactez votre mutuelle.

A partir de quand ne suis-je pas en ordre de mutuelle ?

Si vous n’êtes pas affilié à une mutuelle ou si vous êtes affilié mais que vous n’êtes pas en ordre de paiement de vos cotisations, vous n’êtes pas en ordre de mutuelle.

Que se passe-t-il si je ne suis pas en ordre de mutuelle ?

Si vous n’êtes pas en ordre de mutuelle, cela signifie 2 choses :

d’une part, que vous n’êtes pas remboursé des soins de santé que vous encourez (ce que vous payez lorsque vous allez chez le médecin, le dentiste, à l’hôpital, etc.) ;
d’autre part, que vous ne recevez pas d’indemnités si vous êtes en incapacité de travail suite à une maladie, à un accident de la vie privée ou à une maternité.

En gros, tout est plus cher pour vous.

Quel est le rôle du CPAS dans la mise en ordre de mutuelle ?

Lorsque vous vous adressez au CPAS pour bénéficier d’une aide ou d’un service quelconque, celui-ci doit en principe vérifier que vous êtes bien en ordre de mutuelle. Cette vérification se fait dans le cadre de l’enquête sociale.

Si lors de l’enquête sociale, le CPAS se rend compte que vous n’êtes pas en ordre de mutuelle, il a l’obligation de vous mettre en ordre.

Comment le CPAS va-t-il m’aider à me mettre en ordre de mutuelle ?

Tout dépend de votre situation :

Si vous n’êtes pas ou plus affilié à une mutuelle, le CPAS devra vous aider à vous affilier (ou à vous ré-affilier). Le CPAS vous demandera alors de choisir la mutuelle auprès de laquelle vous souhaitez vous affilier. Si vous n’effectuez pas de choix, le CPAS vous affiliera d’office auprès de la Caisse Auxiliaire d’Assurance Maladie-Invalidité (CAAMI). Dans le cadre de cette affiliation, le CPAS peut vous demander une contribution personnelle s’il y a lieu.

Attention ! Il se peut que le CPAS ne vous affilie auprès de la mutuelle de votre choix que pour le remboursement des soins de santé obligatoires pour tous, imposés par la loi (visites et consultations chez le médecin ou chez le dentiste, examens médicaux, frais d’hospitalisation, médicaments, etc.). Si vous voulez bénéficier du remboursement des soins de santé supplémentaires proposé par les mutuelles (prime de naissance, interventions en optique, en orthodontie, assistance à l’étranger, remboursement des moyens contraceptifs, des vaccins, etc.) vous devrez alors payer vous-même les cotisations exigées, sauf si le CPAS décide de le faire à votre place.

Si vous êtes affilié à une mutuelle mais que vous n’êtes pas en ordre de paiement de vos cotisations, le CPAS va vous aider à régulariser votre situation. Dans ce cadre, il paiera éventuellement certains frais mais il pourra aussi vous réclamer une contribution personnelle.
Enfin, le CPAS peut le cas échéant vous aider à introduire une demande de dispense du paiement des cotisations.

La mise en ordre de mutuelle